İletişim bozuklukları genellikle ilk kez çocukluk döneminde tanısı konan bozukluklar arasında yer almaktadır. Bu yazıda kekemelik ve diğer iletişim bozukluklarının (sözel anlatım bozukluğu, karışık dili algılama-sözel anlatım bozukluğu ve fonolojik bozukluk) klinik özellikleri, sıklık, nedenleri, ayırıcı tanı ve tedavileri gözden geçirilmiştir.


Çocuklarda Kekemelik ve İletişim Sorunu

Konuşma bireyin kendini ifade etmesi, çevre ile iletişim kurmasını sağlamakta ve bu alanda yaşanan bozukluklar başta iletişim olmak üzere kişinin bireysel ve sosyal yaşantısını olumsuz etki¬leyebilmektedir. Dil gelişiminin ve bu alanda yaşanan zorluklara ilişkin öykünün alınması, belirti ve bulguların saptanması çocuk ve ergen ruhsal değerlendirmesinin önemli bir parçasıdır. İletişim bozuklukları DSM-IV'de ilk kez çocukluk döneminde tanısı konan bozukluklar arasında yer almakta; kekemelik, sözel anlatım bozukluğu, karışık dili algılama-sözel anlatım bozukluğu ve fonolojik bozukluğu kapsamaktadır.

KEKEMELİK

Kekemeliğin temel özelliği bireyin konuşmasının gerek akıcılık gerekse zamanlama yönünden yaşına uygun olmayan biçimde bozulmasıdır. Bu bozuklukta ses ve hece yinelemeleri, sesleri uzatma, ünlem-lemeler, sözcüklerin parçalanması, duyulabilir ya da sessiz bloklar (konuşma sırasında tamamlanan ya da tamamlanamayan ara vermeler), dolaylı yoldan konuşma (söylenmesi zorunlu sözcüklerden kaçınmak için başka sözcükler kullanma), sözcükleri fiziksel bir gerginlikle söyleme ve tek heceli sözcük yinelemeleri gibi aksaklıklar görülmekte, okul başarısı, mesleki başarı ve toplumsal iletişim olumsuz etkilenmektedir.


Kekelemeye göz kırpma, tikler, dudak ve yüz hareketleri, kafa hareketleri, nefes alma davranışları ya da yumruk sıkma gibi motor davranışlar eşlik edebilir. Bozukluğun yaygınlık ve şiddeti durumdan duruma değişir. Şarkı ve tekerleme söyleme, fısıltılı konuşma, cansız varlıklar ya da evcil hayvanlarla konuşma sırasında kekemelik bazen görülmezken gerginlik ve kaygının veya iletişimde baskının hissedildiği durumların kekelemeyi arttırdığı gösterilmiştir. Kekemeliğe bağlı kaygı, kaçınma davranışları ve kendine güvende azalma nedeni ile toplumsal işlevsellik bozulabilir. Kekemelik meslek seçimini ve meslekteki gelişmeyi sınırlayabilir. Fonolojik bozukluk ve sözel anlatım bozukluğu kekemelik olan bireylerde daha sık görülür.


Kekemeliğin sıklığının yaklaşık %3, yaygınlığının ise yaklaşık %1 olduğu bildirilmektedir. Kız/erkek oranı yaklaşık 1/4 olarak bildirilmektedir. Başlangıç yaşı genellikle 2-7 yaşlar arasında olup olguların %98'inde başlangıç 10 yaş öncesindedir. Düşünce hızının konuşma hızını geçtiği 2-3 yaşlarındaki konuşma akıcılığındaki bozulma fizyolojik ya da geçici kekemelik olarak adlandırılır ve anlatım dilinin gelişimi ile kendiliğinden ortadan kalkar.

Kekelemelerin yaklaşık %80'inde düzelme gözlenir ve bunun %60'ı kendiliğinden olur. Düzelme oranı kızlarda daha yüksektir. Daha uzun süre devam eden kekemelerde duygusal sorunlar gelişebilmektedir. Olgular utanma, suçluluk hissi, gerginlik, kızgınlık ve çaresizlik duyguları yaşayabilirler. Sıklıkla konuşmak¬tan ya da konuşmanın beklendiği sosyal ortamlardan kaçınma gözlenir.

Kekemeliğe yatkınlığı olan çocuklarda ani korku ya da korkutmaların kekemeliğin ortaya çıkmasında tetiği çeken etkenler olabileceği üzerinde durulmaktadır. Kekemeliğe ilişkin çeşitli öğrenme modelleri de ileri sürülmüştür. Bir modele göre kekemelik çevresel ve duygusal etkenlerin başlattığı bir uyarı-pekiştirme durumudur ya da erken çocukluk döneminde normal olarak kabul edilen konuşma akıcılığındaki bozuklukların kekemelik olarak ele alın¬ması üzerine gelişen öğrenilmiş bir ikincil yanıttır. Bu nedenle erken yaşta başlayan geçici kekemelik durumlarında ailenin çocuğa düzgün konuşması için baskı yapmaması ve çocuğun kendi konuşmasına dikkat etmesine yol açmamaları önerilmektedir.

Kekelemeliğin etiyolojisinde serebral dominans teorisi ortaya atılmış ve bu çocuklarda konuşma ile ilgili motor bölgeleri kontrol eden dominan bir he-misfer gösterilememiştir. Konuşmanın beyinde yetersiz lateralize olduğu; daha çok her iki hemis-ferde de temsil edildiği ve bunun konuşma akıcılığını etkilediği bildirilmiştir. Bunun da kalıtımsal yanı olduğu düşünülmektedir. Aile ve ikiz çalışmaları bozukluğun ortaya çıkışında genetik faktörlerin etkili olduğunu göstermektedir. Fonolojik bozukluk, sözel anlatım bozukluğunun gelişimsel tipi ve bunlara ilişkin aile öyküsü kekemeliğin görülme olasılığını arttırır. Birinci derece kan bağı olan akrabalar arasında kekemeliğin ortaya çıkma riski genel topluma göre 2-3 kat daha fazladır. Kekemeliği olan bireylerin kız çocuklarının %10'unda, erkek çocuklarının ise %20'sinde kekemeliğin görüldüğü bildirilmektedir. İkiz çalışmalarında monozigot ikizlerde konkor-dansın yüksek olduğu görülmüştür. Monozigotlarda konkordans %77 iken dizigotlarda %32 olarak bulunmuştur.

İşitme ya da diğer bir duyusal bozukluğu, konuşma ile ilgili motor bozukluğu olan bireylerde konuşma bozukluğu olabilir. Bu durumlarda konuşma zorlukları bunlara eşlik edenlerden çok daha fazla ise ek olarak kekemelik tanısı konulabilir. Kekemelik küçük çocuklarda sıklıkla ortaya çıkan konuşmanın akıcılığındaki doğal aksaklıklardan ayırt edilmelidir. Bunlar tüm sözcüğün ya da cümlenin tekrarlanması, tamamlanmamış cümleler, ünlemlemeler, tamamlanamayan ara vermeler ve ek bilgi vurgulamalarını içerir.

En sık kullanılan tedavi yaklaşımları davranış modifikasyonu, nefes egzersizleri ve konuşma terapisidir. Geleneksel tedavide alışılmış stereotipik davranış örüntülerinin değiştirilmesi, öğrenilmiş tepki ve gerginliğin azaltılması üzerine odaklanılır. Blokların analizi ve modifikasyonu yapılır, azaltılması ya da tamamen ortadan kaldırılmasına çalışılır. Daha yeni terapi tekniklerinde konuşma akıcılığının yeniden düzenlenmesine odaklanılmaktadır, ses, hece ve sözcüklerin arasında düzgün geçişler, hız ayarlanması ile konuşmanın yeniden düzenlenmesi yapılır. Geleneksel yaklaşımlar küçük çocuklar için çok uygun değilken akıcılığı kolaylaştırıcı yaklaşımlar küçük yaş grubunda son derece başarılı bulunmuştur ve relapsların da seyrek olduğu dikkati çekmiştir.

Kekemelikte ailelere çocuğun konuşmasında akıcılık bozulduğunda üzerinde durmamaları söylense de ailelerin çoğu bu durumu göz ardı edememekte ve çocuğun konuşmasına gerek sözel gerekse duygusal tepkileri ile müdahale etmektedirler. Bu nedenle aile danışmanlığı özenle yürütülmelidir. Aileye özellikle 2-3 yaş döneminde düşünce hızının konuşma hızından önde olduğu ve akıcılıktaki bu bozulmanın geçi¬ci olduğu açıklanarak kaygı düzeyleri azaltılmalıdır. Çocuğa konuşması konusunda baskı yapılmaması, kelime ya da cümlelerinin düzeltilmemesi ve tamamlanmaması, kendini rahatça ifade etmesine olanak tanınması, konuşurken sabırla dinlenmesi, çocuğun dikkatinin konuşması üzerine çekilmemesi gibi öneriler verilmelidir. Alay etme, utandırma, zorlama gibi tutumlardan kaçınılması gerektiği üzerinde durulmalıdır.

Ailenin aşırı titiz, düzenli, denetimci ve kuralcı tutu¬mu gevşetilmelidir. Psikoterapi 8-9 yaşından küçüklere oyun, daha büyük çocuklarda konuşma yoluyla uygulanır.

Özgün bir ilaç tedavisi yoktur. İlaç tedavisinde ilk seçenek olarak 1-3 mg/gün dozunda haloperidol ya da pimozid önerilmektedir. Etkisi 1-2 hafta sonra başlar, ilaç kesildikten sonra da sürer. 2-3 aylık tedavi yeterlidir. Etkisinin özgüllüğü tartışmalıdır. Konuşma hızından çok tereddütler ve konuşmadan kaçınma üzerinde etkilidir. Anksiyete için verilen genel tedavilerin etkinliği saptanamamıştır.

Uz. Dr. Elvan KARACAN
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı, ANKARA