SSK İçin Sağlık Karnesinin Kayıp Bildirimi Yeni Karnenin Verilmesi Dilekçesi

SOSYAL SİGORTALAR KURUMU
........................... SİGORTA/ SİGORTA İL MÜDÜRLÜĞÜNE

.......................

.................................................. ..................... sigorta sicil numarası ile Müdürlüğünüze bağlı .................................................. ...................................... işyerinde ........./....../........ tarihinden beri çalışmaktayım.

.................................................. ............... ait yeni tip sağlık karnelerini kaybettim, yenisinin verilmesini;

Arz ederim.
......./......./200..

SİGORTALININ

ADI- SOYADI : .......................................

İMZASI : ........................................


İKAMETGAH ADRESİ : .................................................. .
.................................................. .
.................................................. .

TELEFONU

İŞ TELEFONU : .................................................. .
EV TELEFONU : .................................................. .