Sabıka kaydı dilekçe örneği

ADLİ SİCİL VE İSTATİSTİK GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE
ANKARA

………………………………………………verilmek üzere, sabıka kaydım olup, olmadığının tarafıma bildirilmesini saygılarımla arz ederim.
…/…/2007
Adı ve Soyadı
İmza

Açık Kimliği :
T.C Kimlik No :
Soyadı :
Adı :
Baba Adı :
Ana Adı :
Doğum Yeri :
Doğum Tarihi :
Nüfusa Kayıtlı
Olduğu Yer (İli-İlçesi) :
Önemli Not :
Dilekçe ile birlikte Nüfus Cüzdanı aslını ibraz etmek mecburidir.